Victor's Data Pool

 作者：bmka

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2009年尾，台灣第一次製造疫苗的廠商，為測試新產品，在很短的時間內，進行樣本數遠少於歐美國家的臨床試驗，結果還沒公佈結果，衛生署就核准其上市。大規模施打後傳出多起死亡、抽筋、流產等事件，引發民眾質疑，施打人數銳減。

結果，2010年全球因H1N1死亡的人數約一萬人，遠遠少於往年季流感的五萬死亡人，醫界咸認該流行病不嚴重，可能病毒毒性不強。醫學期刊British Medical Journal報導了”WHO 和H1N1大流行陰謀”(WHO and the pandemic flu “conspiracies”http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2912.extract?cited-by=yes&fmr=&legid=bmj;340/jun03_4/c2912)質疑WHO、藥廠、學界這「金三角」共謀，誇大其嚴重性，歐盟議會因而展開調查。

楊前署長要告大話新聞及名嘴，引發各方質疑，楊的回應中指這是「科學」的問題。筆者想就衛生主管機關專精的Regulatory Science的角度來請問楊署長。

 第一個問題：國光疫苗的臨床試驗。

第一次製造，請問國光的動物試驗、臨床前期安全資料(animal and preclinical data)是什麼？

一個公正客觀的臨床試驗必備的「資料及安全委員會」(DSMB, Data and Safety Monitoring Board) ，是獨立的第三單位，許多新藥的試驗做到一半就發現不安全或效果不好，因DSMB的審核而終止試驗，可否請署長公佈DSMB的期中報告及決議？

還有，是哪一個機構負責臨床監測(Clinical Monitoring，目的是確保試驗步驟一定照規矩來，沒有偷吃步或造假)，又是哪一個主管機構查核監測報告的？

國光做的是第二期小型試驗，這種樣本數根本無法偵測安全性，無法依此作為核准依據。有關樣本數的討論此處不再贅述，針對「第一次製作」的流感疫苗，歐盟、美國FDA及WHO都有明文規定，最少3000人！

上述這些都是衛生主管機關必須用「專業」「科學」方式去審核，請問楊前署長，台灣主管機構核准國光疫苗的「科學」根據何在？

衛生署允許國光使用十年前分裝北里疫苗的同一張藥証，核發一張藥証代表認可其CMC (chemistry， manufacture & control)，"分裝的季流感疫苗”跟"第一次製造的H1N1疫苗”的CMC絕對不同，請問允許使用同一張藥証又是根據哪一個專業標準？

 第二個問題是：疫苗上市後安全追蹤的監測系統

對於一個新上市的疫苗，上市後安全追蹤的監測系統是寧可多報不要少報，但一直到劉小弟去世後，主動通報的警覺性才增加。即便如此，在媒體上被報導過的肝功能問題、不明原因抖動、血小板低下等，在第一時間並未反映在衛生署的通報系統上。

衛生主管機關針對通報的不良反應，有無做進一步分析？1999年時，15名接受輪狀病毒疫苗(Rotashield)的嬰兒產生腸套疊，美國CDC會同FDA主動調查，發現打疫苗的嬰兒有「極輕微」較高的機率得到腸套疊，因而回收該疫苗。之後上市的疫苗是經過四萬人的臨床，同時至今一直在監測不良反應。

疫苗往往是全民施打，因此安全性的要求極高，衛生單位把關的第一步是：樣本數足夠的臨床試驗；第二步是：上市後的持續安全監測並分析，請問台灣的衛生署做了哪些？

第三個問題是：不良反應與疫苗的相關性

這的確相當不好判定，然而楊署長不能一句「社會賢達」就了事。針對一個新的疫苗，必需要有客觀的分析方式來斷定不良反應與疫苗的相關性，最理想的就是做隨機控制臨床試驗(randomized controlled clinical trial)，比較『有打』和『沒打』疫苗族群(或比較打『已知』疫苗和『新』疫苗族群，如比較諾華及國光)；這固然耗費時間及財力，但為了「安全」，還是該做；真不得以也要做群聚研究 (cohort study)或病例控制分析(case control study)，請問衛生署主管機關督促的社會賢達做了哪些？有什麼科學證據能明確斷定不良反應「與疫苗無關」？

第四個問題是：利益衝突

Regulatory Science中很重要的一環包括如何規範利益衝突(Conflict of Interest)。藥廠的目標，當然是新藥被核准上市才能賺錢。換言之，有報喜不抱憂的動機。前幾年默克藥廠擅自刪改「三」個病人的資料，導致DSMB誤以為該藥安全，因而延遲下架 (該藥會增加心臟病風險)。因此，主管機關有責任藉各種規範確保新藥或疫苗的確安全有效。楊署長口中判定不良反應相關性的賢達，不少是原先參與國光臨床試驗的人，這是一種利益衝突(personal experience:我不能判定我主管的臨床試驗不良反應與藥物的相關性，被認為是self policing，conflict of interest)；而藥廠董事長在臨床試驗結果未出爐時，就對媒體表示該疫苗比外國疫苗好。不僅沒有科學根據，更是嚴重利益衝突，而衛生署竟然未予糾正。

第五個問題是：論文發表

台灣醫界針對H1N1發表了不少文章，可喜可賀，但是這當中沒有任何一篇文章是針對「大規模施打」後的「安全性」討論。楊署長引用的Lancet文章是一封信(correspondence)，也就是意見交流，未經審查(peer review)的通訊；這封信主要貢獻在於提供了台灣健保資料庫裡可能與疫苗有關的不良反應的背景觀測值，供國際醫學界參考，文章內自頭至尾都沒有做疫苗與背景觀測值的分析比較，更沒有任何一句話提到疫苗是安全的。

請問楊前署長，引用該文證明疫苗的安全，是沒有讀通還是意圖魚目混珠？

第六個問題是：疫苗等於防疫嗎？

作為衛生政策制定者，應該知道所謂防疫，並不只包括疫苗，疫苗的保護性也非百分之百。不管季流感或H1N1，大多都是輕症，死亡人數遠遠少於在台灣還很流行的結核病（過去幾年台灣因結核而死的人數平均約每年一千人），而結核並沒有有效的疫苗可以預防，其他肆虐台灣的傳染病如C型肝炎、葡萄球菌、超級細菌、腸病毒等，都尚無有效疫苗。同為傳染病，楊署長怎不關心這些尚無疫苗的感染症的防疫了呢？

airaqua：這篇大部分都是在講國光疫苗，名嘴是只叫大家不要打國光？還是連國外疫苗都不打？如果是後者，這篇水準就沒那麼高了。

我不能幫朋友發言，不過以公衛防疫的角度來看， 我支持全民施打疫苗的政策方向，但是前提是：疫苗的安全性與有效性必須要經過嚴謹的科學評估。

 但是到目前為止，我並沒有看到國光提出足夠的科學證據支持疫苗的安全性！當然不該打國光疫苗！根本不該核准上市！要打流感疫苗請選用已經建立safety profile的疫苗。

 nixo:楊志良又沒有醫療專業，你問他沒用的啦。

坦白說，楊署長在疫苗或醫學研究這塊專業，他懂得其實比不會比名嘴們多多少。