Victor's Data Pool

作者：leprosy

        重症科無醫師，不完全是廉價健保的效應，也是醫界或者社會風氣轉變的結果，前幾天跟美國當醫師的朋友吃飯，席間聊到台灣婦產科的住院醫師減少問題，他說美國也是這樣，婦產科現在也是大冷門，另一個朋友提道說，如果自費的話，美國剖腹產大概是三萬美金左右，但是腦瘤切除大概需要六萬到七萬，問題是，如果沒有併發症或者特別困難的情況， 一般來說，前者的技術難度應該是比後者低上許多，因為技術也比較成熟了。但是為何費用只是後者的一半呢？

        理由很簡單， 醫療訴訟的機會跟賠償金額的高低問題. 腦瘤切除結果死了，大部分家屬會認為是命，反正"這情況本來就沒救了"，所以索賠的人比較少，而且金額比較低，前者的話，小孩子若有後遺症，賠償通常以小孩存活到死亡的前提來估計，這樣就陪不完了。所以這些成本就被轉嫁到每次的手術收費上，儘管轉嫁或許可以讓被控的成本得以攤平，但是情緒與時間的成本還是很難計算的。 這也就是美國婦產科儘管沒有嚴重的少子化，收費也不低，可是還是乏人問津的一個原因(我沒有說這是全部原因，因為這種複雜現象顯然是多重原因的。)。

        保險的財務控制通常有預算管控跟行為管控兩種，前者如總額預算，後者如教育使用者自我管理，合理求診，台灣因為健保傾向於福利措施(但又曖昧地不以稅收為費用來源)，但是國家又不願承擔起篩選不適任個案與節制民眾使用的責任，所以就委託給無辜第三者(醫師)作為把關的人，問題是國家著眼的在財務控管與民眾滿意，醫師個人著眼的在醫療品質與個人收益，加上還有醫院來攪局，負責加重醫療行為中牟利動機的強化，這些結果加起來，就是醫院逼著醫師去做不適任的國家健康財務控管者，而國家在下放這種把關責任的同時，也責備醫師無法防制當中的道德風險，結論是出走的醫師會越來越多。

        回過來說，如果要將醫療當成是社會福利來搞，那麼國家就應該像樣一點辦演起福利國家的樣子，一種辦法是：把醫療事業收歸國有，讓醫師變成公務員。 可是七零年代的福利國家沒落經驗告訴我們，要能夠支撐這個不斷膨脹的社會福利，必須有高經濟成長率跟高稅收，國家才有錢搞這些福利，順便藉由這種財富重分配的手段，讓有錢的人手中的金錢流一些到照顧窮人的部分上去。 但是現在政府的做法是走向越來越明顯的新自由主義，國家的角色放任企業自由競爭、市場機制橫行，然而又要虛情假意地搞些沒那麼像樣的社會福利，來作為安撫貧窮大眾的機制(彷彿國家跟窮人們說:"你沒賺錢沒關係，國家至少給你跟有錢人相去不遠的醫療照護。")

        在這種情況下，醫師出走，只是一種社會菁英分子跟國家說:"我不陪你玩了"的方式。不玩了就不玩了，國家並無法完全限制個人的職業選擇自由，而且更大層面來說，這也不是壞事。 也許醫療品質下降了，這些原本可能懸壺濟世的人還是會在其他行業發光發熱。只是說，很抱歉，那個台灣擁有高醫療素質的時代是真的要過去了。

        如果健保的性質確定是社會福利(如剛下任的楊署長傾向)，那麼就乾脆合併到每年的所得稅來收，而且一樣採用差別稅率，也就是有錢人多繳一些健保稅，沒錢的少一點。而且一如現在的低收入戶補助一樣，設立標準化的判准與事前機構審核的機制來減少不必要的浪費，也就是說如果使用太過昂貴的治療，就必須先經過審查通過，這樣才可以減少浪費。但是這樣一來，民眾的怨氣就不會針對醫師，而會針對政府("為甚麼你不讓我的治療費用過關？你以為我的感冒不夠嚴重嗎？")，這也不是政府要的。簡單的來說， 沒有人要當壞人，政府也不要當壞人啊！

        雖然我也覺得這數字低估了，不過這是一位曾經在UCSF進修過的神經外科醫師說的，我也就列出來給大家參考，改天問問我在Stanford的同學看看到底這數字合不合理。至於我親自聽過的價錢，是SFGH的加護病房一天的病房費(不含護理照護與藥費等等)申報價是800-900 USD/day(不過保險公司通常會砍)，台灣不知道一天多少錢？